Што се проширени вени?

Варикозните вени се патолошка и неповратна промена на ѕидовите на периферните вени со некомпетентност на валвуларниот апарат и нарушен проток на крв. Вените на различни локации подлежат на варикозна трансформација, но најчесто се зафатени садовите на површната венска мрежа на нозете, затоа проширените вени обично значат болест на вените на долните екстремитети.

Како се појавуваат проширени вени?

Со проширени вени, само периферните површни венски садови се подложени на патолошка трансформација - ова се должи на структурните карактеристики на ѕидовите и физиологијата на одливот на крв од екстремитетите. Токму овие патогенетски моменти се одлучувачки. Сите други предиспонирачки фактори влијаат на целиот васкуларен систем, но не доведуваат до карактеристични промени во централните вени и артерии од кој било калибар.

Ајде да ја разгледаме патогенезата на проширените вени:

1. Асептично воспаление. Почнува од ендотелот на вените и последователно се шири на целата дебелина на садот. Механизмот за активирање во повеќето случаи е забавување на протокот на крв; постои париетално групирање на клеточните елементи на крвта со тркалање на леукоцити - групирање и „тркалање“ на леукоцити по површината на ендотелот. Со текот на времето, постои тенденција за нивно прилепување, што предизвикува ослободување на воспалителни медијатори. Во оваа фаза сè уште нема надворешни промени.
2. Ремоделирање на ѕидовите на површни вени и вентили. Доведува до промени во густината и еластичноста. Ова е олеснето со асептично воспаление, генетски детерминирани дефекти во протеините на сврзното ткиво, механичко микрооштетување на ендотелот и некои други фактори. Во зафатените садови, способноста за реверзибилно компензирање на флуктуациите на венскиот притисок е значително намалена и тие стануваат крути.
3. Постојано и прогресивно проширување на луменот на зафатените вени. Овие промени првично се доста локални; последователно, патолошкиот процес се шири не само по должината на еден сад, туку вклучува и други компоненти на периферната венска мрежа.
4. Компензаторно издолжување на погодената вена со формирање на изразени патолошки свиоци. Се формираат карактеристични испакнати јазли, кои го даваат името на болеста: „варикс“ од латински се преведува како „оток“.
5. Развој на валвуларна инсуфициенција. Функционална инсуфициенција на вентилите во луменот на погодените површни вени со обратен проток на крв (вертикален рефлукс). Првично, тој е релативен по природа и се манифестира само со забележително зголемување на периферниот венски притисок. Последователно, дефектот станува апсолутен - ѕидовите на вентилот не се затвораат целосно под никакви услови. Со формирање на венска инсуфициенција се појавува венска стагнација (стагнација на крв).
6. Вклучување на перфорирачки вени во процесот. Тие се нарекуваат и комуникатни или комесурални. Нивната патолошка експанзија е придружена и со валвуларна инсуфициенција, што придонесува за патолошки проток на крв од длабоката венска мрежа кон површната (хоризонтален рефлукс). Зголемена венска инсуфициенција.

Сите овие промени се неповратни и опстојуваат дури и со целосно елиминирање на провоцирачките и предиспонирачките фактори, затоа е невозможно да се излечат веќе развиените проширени вени со помош на конзервативни методи; можно е само делумно да се компензираат нарушувањата за некое време.

Причини за проширени вени

Варикозните вени се полиетиолошка болест, чиј развој е промовиран од надворешни и внатрешни (ендогени) фактори. Главните причини за развој на проширени вени:

• Наследни фактор.
• Ниска подвижност, продолжена седечка положба.
• Кај жените - промени во хормоналниот статус за време на бременоста, земање орални контрацептиви и спроведување на хормонска супституциона терапија.
• Услови придружени со делумна компресија на карличните вени: бременост (особено повеќекратна бременост или појава со полихидроамнион), масовни формации на абдоминалната празнина, некои цревни заболувања. Запек и хронични заболувања на белите дробови со кашлица, што доведува до зголемен интра-абдоминален притисок, доведува до нарушување на венскиот одлив на карлично ниво.
• Зголемена телесна тежина.

Сите луѓе се предиспонирани за развој на проширени вени. Тоа се должи на вертикалната положба на телото, поради што, под влијание на гравитацијата, крвта се стреми кон дисталните делови на долните екстремитети, а вените доживуваат зголемен стрес и полесно се деформираат.

Симптоми и манифестации на проширени вени

Симптомите на проширени вени на површните вени на бутот и ногата вклучуваат:

• Видливи промени во погодените вени. Варикозните садови се извртени, прекумерно контурирани, темни, видливи преку кожата и испакнати. Пулсирањето не е карактеристично за нив. Како што болеста напредува, на нозете се појавуваат локални нодуларни испакнати формации, кои често формираат цели конгломерати и не исчезнуваат целосно во лежечка положба. Кај пациенти со зголемена телесна тежина, промените во вените често остануваат практично незабележливи долго време, маскирани со прекумерна поткожна маст.
• Отекување на стапалата и нозете по подолго стоење и седење, навечер, при престој во услови на покачена амбиентална температура. Таквиот венски едем не е придружен со цијаноза на дисталните екстремитети, што може да се забележи кај срцева слабост. Тие се намалуваат, па дури и исчезнуваат по одмор (вклучувајќи ноќен сон), при држење на нозете во подигната положба, по изведување специјална гимнастика за активирање на „мускулната пумпа“ на долниот дел на ногата. Отокот е еден од првите знаци на хронична венска инсуфициенција со проширени вени.
• Чувство на тежина и исполнетост во нозете, дури и во отсуство на очигледен оток. Ваквите поплаки се појавуваат во услови кои промовираат патолошко таложење на крв во дисталните делови на долните екстремитети. Непријатноста најчесто се забележува навечер и по долг престој во исправена положба со мала физичка активност.
• Знаци на исхемија на мускулите на екстремитетот погодени од проширени вени: зголемен мускулен замор, понекогаш грчеви.
• Непријатни сензации во нозете, кои обично се засилуваат со зголемен оток поради реакцијата на меките ткива и гранките на периферните нерви на ногата на компресија од прекумерна количина на меѓуклеточна течност. Друга можна причина за такви парестезии се дисметаболните трофични нарушувања.
• Видливи трофични нарушувања на кожата и основните меки ткива. Тоа може да биде сув или егзематозен дерматитис, хиперпигментација, липодерматосклероза (задебелување, стврднување на дермисот и ткивото), чиреви.

Симптомите на проширени вени на долните екстремитети се појавуваат доста рано, иако не сите пациенти навремено обрнуваат внимание на нив. Редоследот по кој се додаваат новите функции може да биде различен. Кај некои пациенти, првично се забележува козметички дефект во форма на јасно изменети вени, додека кај други болеста дебитира во форма на венска инсуфициенција.

Фази

Фазите на проширени вени се одредуваат според класификацијата CEAP:

• C0 - нема знаци на патологија;
• C1 - присуство на ретикуларни проширени вени или телеангиектазија;
• C2 - проширени вени;
• C2r - повторливи проширени вени;
• C3 - оток на екстремитетот;
• C4a - трофични промени: хиперпигментација или венска егзема;
• C4b - трофични промени во форма на липодерматосклероза или атрофија на бела кожа;
• C4c - венска корона на стапалото;
• C5 - продолжен трофичен улкус;
• C6 - отворен трофичен улкус.
• C6r – рекурентен отворен трофичен улкус.

Класификацијата CEAP е создадена во 1994 година и сега е меѓународна и општо прифатена. Се користи од страна на флеболозите при поставување дијагноза.

На пример, во класата C1, се забележува само козметички дефект - проширени ретикуларни вени од околу 1 mm. во дијаметар, а со C4c веќе не е можно да не се забележат сериозни трофични нарушувања.

Дијагностика

Основен преглед за да се потврди дијагнозата на проширени вени на долните екстремитети и да се разјасни степенот и природата на нарушувањата вклучува:

• Клинички преглед. Флебологот го одредува текот и состојбата на видливите површни вени, промените во кожата и меките ткива и присуството на едем. Се вршат функционални тестови за да се процени вертикалниот рефлукс и да се идентификува приближното ниво на хоризонтален рефлукс. Анкетата за пациенти е насочена кон разјаснување на предиспонирачките и провоцирачките фактори, времетраењето и карактеристиките на развојот на болеста.
• Ултразвучен преглед. Во случај на проширени вени, најинформативно не е конвенционален ултразвук, туку проценка на протокот на крв со помош на доплер доплер ултразвук (УСД). Студијата ја покажува брзината на движење на крвта, присуството на патолошки вено-венски рефлукс и нарушена васкуларна проодност. Оваа информација е неопходна за лекарот да го избере потребниот режим на лекување.
• Хемостазиограм (тестови на крвта за сеопфатна проценка на системот за коагулација).

Според индикации, се врши повеќеслојна компјутерска томографија (MS CT) - високотехнолошка студија во некои случаи станува главна техника за одредување на сликата за оштетување на венскиот систем.

Во современата медицина се користат и други дијагностички техники - плетизмографија, ласерска доплер-протометрија. Тие не се достапни за широк опсег на пациенти; добиените резултати обично не се критични во одредувањето на тактиката на лекување. Обично е доволен основен преглед, кој по потреба се надополнува со консултации со специјализирани специјалисти (ендокринолог, хематолог, кардиолог и други). Претходно се разликуваа неколку фази на проширени вени на нозете. Во моментов, при поставувањето на дијагнозата, флеболозите ја користат класификацијата CEAP на хронични венски заболувања, која вклучува карактеристики на случајот според клинички, етиолошки, анатомски и патофизиолошки карактеристики.

Опасноста од проширени вени

Многу луѓе веруваат дека проширените вени на долните екстремитети се главно козметички проблем. Навистина, честопати надворешната непривлечност на нозете со јазли, испакнати сино-виолетови садови или пајакови вени е главната причина за посета на лекар.

Патолошки проширените периферни вени се состојба која не треба да се потценува. Тоа може значително да ја влоши благосостојбата на пациентот, па дури и да доведе до потенцијално опасни по живот компликации. И ова првенствено се должи на развојот на хронична венска инсуфициенција поради постојани и прогресивни хемодинамски нарушувања. Можни се и други непријатни последици.

Последици од напредни проширени вени:

• Значително влошување на квалитетот на животот на пациентот. Значајни непријатности, па дури и намалени перформанси со проширени вени се предизвикани од синдром на тешки нозе, оток, ноќни грчеви, слабо заздравување и повторливи чирови.
• Промени во меките ткива со намалување на надворешната привлечност на нозете, што е особено важно за жените. Згора на тоа, хиперпигментацијата, липодерматосклерозата и трагите од излечените чирови обично опстојуваат дури и по отстранувањето на засегнатите вени, особено ако хируршкиот третман бил спроведен против позадината на веќе развиените изразени трофични нарушувања.
• Крварење од пукнати проширени јазли или вени на дното на трофични чиреви.
• Развој на тромбоза и тромбофлебитис на површни вени. Тој е полн не само со локални хемодинамски нарушувања и воспаление, туку и со далечен тромбоемболизам со инфаркти на различни органи и акутни состојби опасни по живот.
• Длабоката венска тромбоза е уште поопасна состојба во однос на тромбоемболизмот.

Веќе развиените компликации на проширените вени на површните вени на бутот и ногата не само што негативно влијаат на состојбата на пациентот и на прогнозата на болеста. Тие значително ја намалуваат веројатноста за добивање брз и доволен резултат дури и кога се користат радикални методи на лекување.

Дали болеста е секогаш опасна?

Варикозната болест на долните екстремитети со валвуларна инсуфициенција на сафенозните вени не е единствената можна варијанта на оваа патологија. Постои и таканаречена „козметичка“ верзија на проширени вени. Според класификацијата на хронични венски заболувања CEAP е C1, карактеристики на формата:

• Оштетување на мали интрадермални садови со дијаметар до 3 mm. Тие можат да бидат субепидермални или ретикуларни.
• Појавата на пајакови вени, ретикуларни проширени вени во форма на фина површна мрежа.
• Отсуство на вертикален или хоризонтален патолошки вевенски рефлукс. Зафатените мали садови немаат вентили и комуницираат само со мали притоки на сафенозните вени користејќи педикул за хранење. Тие собираат крв од одделни сектори на дермисот и ја одводнуваат во поголеми, подлабоки садови. Нарушениот проток на крв на ова ниво не придонесува за развој на хронична венска инсуфициенција.

Овој тек на болеста не доведува до развој на клинички значајни компликации. Всушност, непријатноста кај пациентите се должи на козметички дефект. Но, тоа не значи дека лицето со присуство на пајакови вени е исклучено од оштетување на вените од поголем калибар. Во таква ситуација веќе не се дијагностицира C1, туку C2 и следните класи според класификацијата CEAP.

Третман на проширени вени

Третманот на проширени вени треба да започне не со развој на компликации, туку во фаза на примарни промени и минимално изразени знаци на венска инсуфициенција. Може да очекувате брз почеток на очекуваниот ефект, целосна регресија на симптомите и мала веројатност за релапс. Третманот на напредните проширени вени нема да биде толку ефикасен. Понекогаш неговата задача ќе биде само да ја намали стапката на прогресија на болеста, да создаде услови за заздравување на трофични чиреви и да ја намали сериозноста на хроничната венска инсуфициенција.

Општо земено, сите методи за лекување на проширени вени на долните екстремитети можат да се поделат на нехируршки (конзервативни) и хируршки (радикални). Традиционално, повеќето пациенти претпочитаат нежни техники, одложувајќи ја одлуката за операција додека не се развијат компликации кои не можат да се коригираат. И многу од нив дури и не се консултираат со лекар, прибегнувајќи кон само-лекување. Само-лекувањето често доведува до компликации на патологијата.

Конзервативен третман

Режимот на конзервативен третман за проширени вени вклучува:

• Системска терапија со лекови. Наменет кон подобрување на реолошките својства на крвта за спречување на тромбоза, постигнување антиинфламаторно дејство, зголемување на еластичноста на васкуларниот ѕид и стимулирање на регенерација на ткивата.
• Локална терапија со лекови (масти, креми, гелови). Надворешните агенси се наменети за подобрување на микроциркулацијата, намалување на отокот, зголемување на тонусот на вените и лекување на трофични чиреви.
• Терапевтската вежба ја зголемува ефикасноста на мускулната пумпа на долниот дел на ногата и со тоа го подобрува одливот на крв од нозете.
• Употреба на компресивни чорапи. Компресивните чорапи и хулахопки обезбедуваат дозирана компресија на површински лоцирани вени, што ја намалува тенденцијата за таложење крв и едем, ја подобрува благосостојбата и ја намалува веројатноста за тромбоза.
• Физиотерапија. Тие се користат главно во отсуство на отворени трофични улкуси и надвор од акутната фаза на тромбофлебитис. Се користат хардверска пневмокомпресија, дарсонвализација, галванизација, UHF терапија, УВ терапија, хидротерапија и озонотерапија. Целите на физиотерапијата вклучуваат подобрување на венскиот и лимфниот одлив, подобрување на микроциркулацијата, стимулирање на регенерацијата и намалување на сериозноста на непријатноста.

Лековите нема да го вратат здравиот проток на крв во веќе изменетите вени; тие ќе останат извртени и проширени. И дури и мало зголемување на тонот на васкуларниот ѕид под влијание на флеботоника нема да може целосно да ја коригира валвуларната инсуфициенција.

Не треба да очекувате високи резултати од конзервативниот третман. Ќе ја намали болката и отокот, ќе го намали ризикот од тромбоза и ќе го подобри заздравувањето на трофични нарушувања. Но, невозможно е да се спаси пациентот од проширени вени и да се спречи понатамошна прогресија на болеста користејќи конзервативен пристап.

Хируршки третман

Инвазивен (хируршки) метод за лекување на проширени вени е насочен кон исклучување на погодениот сад и неговите главни притоки од општиот проток на крв (со негово отстранување или бришење) и елиминирање на хоризонталниот венски рефлукс. Не ја влошува ткивната исхемија, го подобрува трофизмот со значително намалување (или дури и елиминирање) на венската стаза. Овој третман не само што го елиминира козметичкиот дефект, туку помага и да се справите со хроничната венска инсуфициенција.

Класични хируршки методи за лекување на проширени вени на долните екстремитети:

• Кросектомија е целосен пресек на лигирана голема површна вена на местото каде што се влева во длабоката венска мрежа.
• Флебектомија – отстранување на површинската вена погодена од проширени вени (голема или мала сафена). Се изведува со соголување (извлекување, извлекување) на садот со помош на инструменти преку мали засеци. Во моментов, тоа е комбинирано со кросектомија и отстранување на притоки.
• Минифлебектомија – отстранување на големи перфоратори и притоки преку мали засеци или пункции.

Долго време, главниот метод на хируршки третман беше отворена операција, нивните недостатоци:

• Значителна загуба на крв;
• Хеморагии во хируршката област, понекогаш бараат повторна операција за евакуација на крвта.
• Лимфостаза поради пресекот на лимфните садови.
• Синдром на силна болка.
• Долготрајна попреченост.

Модерна алтернатива на операцијата

Ендоваскуларните техники се сметаат за минимално инвазивни интервенции; тие не бараат засеци. Тие не се толку трауматични и не се инфериорни во ефективноста на класичните операции. Компликациите и рецидивите по нив се поретки отколку по операциите.

Минимално инвазивни методи:

• Ласерско бришење
• Склеротерапија/Криосклеротерапија
• Радиофреквентна бришење.

Со минимално инвазивни методи, вената зафатена со проширени вени не се отстранува, како кај класичните операции. Неговиот ѕид е изложен одвнатре со ласерска или радиофреквентна енергија, а за време на склеротерапијата со склерозантен лек. Ова предизвикува „лепење“ на садот и негова последователна фиброза и замена со сврзно ткиво. Ова затворање на луменот на садот се нарекува облитерација. И со RFM ѕвезди, тие всушност се испаруваат под влијание на радиофреквенциските бранови.